La Radioterapia y los radionuclidos

La Radioterapia y los radionuclidos

Radioterapia

Desde 1896, menos de un año después del descubrimiento de los rayos X por Roentgen, Freund los utilizó para tratar un tumor benigno. Algunos días después de la aplicación del tratamiento, la piel se volvió eritematosa (enrojecida como después de una insolación), los pelos cayeron y el lunar se necrosó. Por primera vez, un tumor era tratado con éxito sin intervención quirúrgica.

En los años 60´,la radioterapia progresó mucho con la prueba en práctica de los aceleradores lineales, potentes, de tamaño reducido y fácil mantenimiento. Los e-- son acelerados por un campo electromagnético y chocan contra una "diana" que produce una radiación de frenado rico en fotones de alta energía (más de 20.000.000 de electrovoltios), capaz de penetrar profundamente en los tejidos.

Estas máquinas permiten el tratamiento y curación de cánceres profundos, como los de próstata. La dosis a aplicar de radiación depende naturalmente del tamaño y naturaleza del tumor. Los linfomas y seminomas (cáncer de testículo) son particularmente sensibles a la radiación. Otros tumores son más resistentes, por lo que la dosis debe ser en estos casos más elevada.

Los tejidos sanos contiguos presentan un problema: no pueden ser separados del tumor. Algunos de ellos son sensibles a la radioterapia y reaccionan. Las células que tienen una adecuada oxigenación son las más susceptibles a los efectos de la radiación. A las células cercanas al centro del tumor de gran tamaño, a veces les llega poca sangre y por tanto poca cantidad de oxigeno. A medida que el tumor se hace más pequeño, las células supervivientes, parecen obtener mayor suministro de sangre, lo cual las hace más vulnerables a la siguiente dosis de radiación. Es delicado tratar el cáncer de recto sin irradiar también el intestino delgado, sensible a las radiaciones. En el cáncer de pulmón no hay que lesionar la médula espinal que se encuentra precisamente detrás del tumor: el riesgo es necrosis medular y una paraplejía. Las técnicas se han afinado mucho. Se sabe como hacer que converjan varios haces de irradiación sobre un tumor sin que lleguen a los tejidos próximos. Hoy en día los pacientes casi no corren peligro de ser quemados por las radiaciones. Sin embargo la radioterapia es un tratamiento local que solamente tiene efecto si la célula cancerosa se encuentra en el campo irradiado. Y a menudo, la dosis que será eficaz no puede aplicarse porque provocaría demasiados efectos secundarios en los tejidos cercanos.

Los Radionúclidos en ja Terapia Interna

Puede aceptarse como premisa que el tratamiento radiante ideal procura irradiación uniforme de toda lesión, equivalente a la que el tratante se propone, y nula el resto del organismo. Lamentablemente, ésta es una meta aún no lograda, pero constituye una excelente referencia para evaluar comparativamente el grado de eficiencia de las distintas técnicas de irradiación, según la medida en que cada una de ellas logre acercarse a lo deseado.

Las técnicas de irradiación en uso actualmente configuran dos tipos básicos: la terapia externa, en la cual la fuente de irradiación se halla fuera del paciente, y la terapia interna, en la cual la fuente de irradiación está dentro del paciente mismo y que comprende principalmente medios metabólicos y mecánicos.

La terapia externa (TE) está representada por los tratamientos que utilizan: (a) equipos de radioterapia convencional; (b) "bombas" de cobalto y de cesio; (c) generadores no convencionales de rayos X y de electrones (betatrones, aceleradores lineales, aceleradores Van der Graaf, aceleradores en cascada, etc.); y (d) aplicadores oftálmicos, dermatológicos, etc., de radiación b o g .

La terapia interna(TI) comprende los tratamientos que se efectúan con: (a) fuentes selladas intercavitarias o intersticiales de 226Ra, 60Co, 90Y, 198Au, 51Cr, etcétera, en forma de tubos, agujas, semillas, perlas o alambres; (b) soluciones radiactivas metabolizables, como el radioyodo(131I ), el fósforo iónico(32P) y los radiocoloides(32P, 198Au).

La TE en forma de teleterapia, excluyendo la que se realiza mediante aplicaciones dermatológicas u oftalmológicas, actúa en función de radiaciones gamma y de rayos X (terapia convencional). Se caracteriza por el hecho de que la fuente de radiación está a cierta distancia del paciente, penetrando en él según una dirección única p varias preestablecidas no simultáneas. Generalmente, el haz de radiación externa encuentra en su trayecto tejidos sanos, antepuestos, laterales o pospuestos a la lesión, pero es técnicamente factible evitar la irradiación de los tejidos laterales adyacentes. La irradiación del tejido sano eventualmente antepuesto a la lesión es inevitable y, en determinadas circunstancias, obliga a planificar por lo menos dos incidencias distintas. De este modo, incide sobre la lesión la dosis de radiación necesaria y se reduce al mínimo el daño inconveniente a los tejidos sanos antepuestos. La telerradioterapia rotatoria y la pendular persiguen la misma finalidad. No obstante, las técnicas de TE están lejos de realizar lo deseado porque la irradiación de tejidos sanos adyacentes es inevitable.

La terapia interna actúa en función de las radiaciones beta(-), que se comportan como electrones. A diferencia de la terapia externa, irradia en el lugar las lesiones profundas, sea mediante un proceso de vía metabólica, sea mediante un método mecánico.

Las técnicas que se sirven de la vía metabólica consisten en la administración oral o intervascular de cierta cantidad adecuada de un radionúclido determinado que, por sus características químicas, se concentra selectivamente, al cabo de cierto tiempo, en el órgano o tejido a tratar, al que llamamos volumen de interés. Mediante esta técnica, el volumen de interés resulta afectado por el material radiactivo, de modo que sea posible la irradiación prácticamente local con las dosis programadas.

Los requisitos principales de este método son:(a) el empleo de radionúclidos de vida relativamente corta, como por ejemplo,32P en forma iónica y 131I en solución; (b) afinidad del radionúclido administrado –- en función de su naturaleza química –- por el órgano o tejido a tratarse; (c) ausencia de toxicidad; y (d) el carácter metabolizable y soluble de la forma química empleada. Obviamente, la suma de estas condiciones se acerca a lo deseado, puesto que, con la adecuada elección de la energía de radiación, la mayor parte de la dosis administrada puede resultar confinada al "volumen de interés" ; el carácter selectivo de la captación reduce al mínimo la dosis que afecta al resto del organismo y la concentración casi uniforme del "contaminante" en la lesión permite mayor uniformidad de la dosis de radiación de la que se puede alcanzar mediante la técnica radiante externa.

El acceso por vía mecánica consiste en la incorporación del material radiactivo en el volumen de interés, prescindiendo del proceso metabólico. El radionúclido, en la forma física de coloide o de aglutinado, se inyecta en el interior de la lesión mediante un tocar, configurando lo que puede asimilarse a una "implantación de inyección".

Los requisitos fundamentales de este procedimiento son: (a) que la sustancia empleada sea insoluble para que no migre fuera del lugar de su aplicación; (b) que la forma química sea atóxica; y (c) que el radionúclido sea beta emisor puro, como el fósforo radiactivo32P, emisor beta puro en forma de fosfato crómico coloidal; el 198Au tiene respecto de éste la desventaja de ser, además, emisor gamma, lo que implica irradiación más allá de los límites de la lesión. Con este método la selectividad deja de ser un factor limitante, puesto que se llega a la lesión con la dosis de radiactividad deseada sin irradiar tejidos sanos interpuestos; no existe irradiación en los sitios por donde circularía la sustancia radiactiva si accediera a la lesión por la vía metabólica. Por esta misma razón, tampoco hay irradiación en los emuntorios(riñón y vejiga), ya que no hay eliminación del preparado porque este es insoluble. Empleando un emisor beta puro se consigue el confinamiento de la radiación en el "volumen de interés", lo que satisface al máximo la premisa de no irradiar tejido sano. Los radionúclidos usados, según se dijo, son el 32P, beta emisor puro, y el 198Au que, además, emite radiaciones gamma.

Los radiocoloides responden a dos variedades de presentación, según el tamaño de las partículas, y sus aplicaciones son distintas: las micropartículas, submicrónicas (entre 40 y 80 milimicrones, de preferencia el fosfato crómico coloidal), más pequeñas que cualquier célula; y las macropartículas, unas mil veces mayores que las anteriores.

La indicación más precisa para el empleo de las micropartículas beta submicrónicas es la profilaxis de la implantación de colgajos celulares neoplásticos desprendidos por manipulación quirúrgica durante las maniobras de exéresis de tumores sólidos. Estas partículas son forzosamente absorbidas por los detritus –- el coloide se fija íntimamente a las membranas de las células –- y la irradiación de contacto resultante impedirá que éstos aniden y proliferen, previniéndose así las metástasis a distancia.

De igual modo, fuera del terreno quirúrgico. Tras la irradiación en el interior de la lesión primaria, lo mismo ocurrirá con las células que eventualmente hayan migrado por las vías linfáticas eferentes, ya que el coloide se difunde por ellas; de este modo, pueden atacarse las micrometástasis y metástasis latentes que escaparían aún al más radical de los métodos quirúrgicos o al a radioterapia convencional.

Otras indicaciones, además de la intraoperatoria mencionadas, son: (a) muy particularmente, para el tratamiento de los tumores primitivos o secundarios de cavidades serosas(pleura, peritoneo), en cuyos casos la inyección intracavitaria del radiocoloide cumple las premisas de la irradiación ideal: dosis máxima a la lesión y dosis mínima a los tejidos sanos; asimismo, (b) prevenir la implantación intratecal de células neoplásticas, subsiguiente a la exéresis de tumores primitivos del sistema nervioso central; el radiocoloide inyectado por la vía intratecal se ha demostrado particularmente eficaz en los neuroblastomas del cerebelo de la infancia; (c) cabría mencionar aún el tratamiento de las lesiones no neoplásticas confinadas a una cavidad, como la artrosis de rodillas, que algunos autores consideran posibles de beneficiar de la terapia radiante. En todos estos casos, la dosis y la reiteración de la inyección del radiocoloide están condicionadas a la evolución clínica.

En cuanto a los macrocoloides en forma aglutinado insoluble, difieren de los microcoloides por cuanto con ellos se obtiene la irradiación exclusiva de la zona de aplicación, sin migración del material por las vías linfáticas. En la práctica, la impregnación del lecho de extirpación del tumor Wilms con 32P aglutinado con polivinilpirrolidona, por ejemplo, configura una indicación particularmente beneficiosa.

Para las lesiones malignas subyacentes a estructuras óseas, como la bóveda craneana y el raquis, cuando se opta por el tratamiento radiante, la teleterapia encuentra en el tejido duro del esqueleto una barrera de atenuación a la penetración de las radiaciones gamma que impone un aumento de la dosis de radiación, a fin de que llegue la energía útil requerida al "volumen de interés". Otro factor negativo de la TE es la imposibilidad de limitar el campo; se afectan, como consecuencia, áreas adyacentes, por lo cual esta técnica no resulta inocua. En tales casos se practica la terapia interna, realizando en el esqueleto un orificio que permita llevar a la profundidad la fuente de radioemisiones beta, con las ventajas que le son inherentes. Además, agregamos que, en tales condiciones, un simple trocar permite reemplazar el costoso equipo que requiere la TE, lo cual, desde el punto de vista costo- eficacia, es importante. Estas consideraciones, por extensión, se aplican también a cualquier lesión yacente en la profundidad, aunque no haya interposición de estructura ósea.

Todavía cabe recalcar, como argumento adicional, que la terapia interna se impone como procedimiento de elección en pediatría porque, en el supuesto de una curación definitiva de la lesión, ella permite tener en cuenta también el largo futuro del paciente y asegurar que no surjan de la terapia daños irreversibles por compromiso de estructuras normales .

En síntesis, de lo expuesto, resulta que la TI es un método más racional que la TE para el tratamiento de las lesiones neoplásticas pues causa menor daño al individuo como un todo y a la zona adyacente al "volumen de interés" en razón del alcance limitado de las partículas beta. Dentro de este tipo de terapia, hasta hoy, el empleo de fuentes radiactivas no metabolizables es el que ofrece las mejores posibilidades para la localización y el tratamiento correctos, con agresión mínima al organismo en la medida en que las fuentes no solubles lleguen a la lesión prescindiendo de mecanismos metabólicos y no migren del lugar de aplicación. No obstante, puede conseguirse, con ciertos radionúclidos, una migración local y controlada, que puede ser deseable en el caso de la eventual dispersión de células neoplásticas por las vías linfáticas eferentes de la lesión. El empleo de fuentes radiactivas metabolizables sólo ha sido exitoso hasta ahora en el tratamiento con131I de las tiroideopatías y, aunque el proceso sea de índole distinta, cabe mencionar también el uso del fósforo radiactivo(32P) para el tratamiento de la policitemia vera. La terapia externa está indicada en los casos en que la terapia interna no es practicable.

Los radionúclidos comúnmente más utilizados se muestran en la siguiente tabla:

ISÓTOPO


VIDA MEDIA


ISÓTOPO


VIDA MEDIA

32P


14,3 días


137Cs


30 años

60Co


5,26 años


192Ir


74,2 días

90Sr


28,8 años


198Au


2,7 días

125I


60,25 días


222Rn


3,82 días

131I


8,06 días


226Rn


1,622 años



Debido a que la radiación gamma es tan penetrante es casi imposible evitar daños a células sanas. La mayoría de los pacientes de cáncer que reciben estos tratamientos sufren efectos colaterales desagradables y peligrosos como fatiga, náusea, caída del pelo, debilitamiento del sistema inmunológico y aún la muerte. Por ello, en muchos casos la terapia por radiación solamente se utiliza si otros tratamientos del cáncer, tales como la quimioterapia(tratamiento del cáncer con poderosos fármacos) no tiene éxito.

A pesar de ello, la terapia por radiación es una de las principales armas que hay en la lucha contra el cáncer.