INTRODUCCIÓN DEL APARATO DIGESTIVO

INTRODUCCIÓN DEL APARATO DIGESTIVO



Radiografía Simple.

Generalmente la técnica más sencilla para el estudio del aparato digestivo es la radiografía simple en decúbito supino, siendo además la más utilizada. Existen, además, estudios complementarios como la radiografía de tórax en bipedestación, para descartar lesiones torácicas por problemas abdominales (demostración de aire libre intraperitoneal). Pero existe una radiografía compleja para el estudio de abdomen con sospecha de aire libre intraperitoneal, como es el decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal.



Examen con contraste del Tubo Digestivo.

Normalmente se utiliza el sulfato de bario, aunque actualmente se utilizan contrastes yodados hidrosolubles. Las técnicas más utilizadas para el estudio con contraste son la fluoroscopia, para ver la motilidad del tubo digestivo y la radiografía, que produce menor radiación y se puede archivar.



Estudios Angioqráficos.

Se trata del uso de contraste por vía vascular para su estudio. Disminuye sus aplicaciones con el auge del TAC y los ultrasonidos, con indicaciones específicas. Primeramente la vía de administración era arterial, pero hoy se realiza por vía venosa que, aunque menos completa, es más rápida y sencilla. Las indicaciones de los estudios angiográficos son:

-Patologías vasculares

-Hemorragias (Por traumatismos, patologías del tubo digestivo, etc.)

-Neoplasias (tumores).Con indicación diagnóstica para realizar un mapa vascular prequirúrgico



Radiología Intervencionista.

Posee las siguientes indicaciones:

-Control de hemorragias internas

-Perfusión de quimioterápia

-Embolización (taponamiento de vasos)



Medicina Nuclear.

Utiliza los isótopos radiactivos con las siguientes aplicaciones:

-Estudio de la función de las células parietales

-Estudio del reflujo gastroesofágico

-Localización de mucosa gástrica anómala

-Detección de hemorragias gastrointestinales debido ala detección de los puntos de sangrado



Ultrasonidos.

Su utilización ha aumentado en los últimos años por ser una técnica inocua, barata y de gran fiabilidad diagnóstica. El ultrasonido aparece en 1976 con la obtención de imágenes correctas en escala de grises, de un órgano abdominal, el riñón pero este tipo de estudios eran estáticos de baja calidad y muy dificultosos de realizar .En 1980 aparecen aparatos que realizan estudios en tiempo real. Actualmente se utiliza el Doppler Color para identificar estructuras con flujo (venas y arterias).



Tac.

Se trata de una técnica básica para el estudio de la patología abdominal, aportando mayor información. Su inconveniente es su elevado coste y su elevada emisión de radiación, por lo que para el estudio del colon se opte mejor por el enema opaco; para las vías biliares, la eco, etc. En general el uso del TAC no debe ser indiscriminado. Para aumentar la capacidad diagnóstica, el TAC acude al uso de contrastes pues en condiciones normales el intestino y el colon contienen poco aire y aparecen como estructuras de densidad sólida confundibles con lesiones tumorales. Por vía oral el contraste será baritado para el estudio de esófago estómago y duodeno y por vía intravenosa para el estudio del aparato urinario, los grandes vasos, lesiones focales intraparenquimatosas, etc. También es útil para la radiología intervencionista, cuando una lesión no se visualiza bien con ECO.








ABDOMEN AGUDO

Se trata de un síndrome clínico caracterizado por un intenso dolor abdominal acompañado de otros síntomas, que repercute severamente en la salud del enfermo. Puede producirse por:

1.-Causas tributarias de inmediato tratamiento quirúrgico: Apendicitis aguda , Diverticulitis y perforación apendicular, perforación de úlceras gástrica y duodenal, perforación intestinal, colecistitis aguda y su posible perforación, rotura de un embarazo ectópico (causa ginecológica), obstrucción intestinal con estrangulamiento, rotura de infarto esplénico, lesiones vasculares como el aneurisma de aorta, etc.

2.-Causas no tributarias de inmediato tratamiento quirúrgico: Cólico hepático, cólico nefrítico, pancreatitis aguda, crisis hemolíticas, etc.

3.-Cuadros de dolor abdominal producidos por una causa extra-abdominal y que generalmente no necesitan tratamiento quirúrgico : Infarto de miocardio, neumonías de la base, neumotórax y pleuritis diafragmáticas.

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS DEL ESTUDIO DE ABDOMEN AGUDO

1.-Radiografías básicas:

a) Abdomen simple en decúbito supino

b) Abdomen en Bipedestación: Niveles hidroaéreos, gas intra-abdominal libre

c) Tórax AP y L en Bipedestación: Neumoperitoneo.

d) Abdomen en DLI con Rayo Horizontal: En caso en que no se pueda realizar el tórax o abdomen en bipe. La misma indicación.

e) Flancos: Centrándose en los flancos y con técnica de partes blandas. Sirve para descartar líquido intraperitoneal. Se suele sustituir por ECO.

2.-Exploraciones complementarias: (no se deben de realizar todas, únicamente las necesarias).

a) Exploración gastroduodenal con contraste hidrosoluble

b) Enema opaco

c) Urografía intravenosa

d) ECO

e) TC

f) RMN

g) Angiografía






CONTRASTES

El contraste es introducido por vía oral para así recubrir las paredes del esófago, estómago y duodeno. Existen diversas técnicas, cada una con sus ventajas e inconvenientes y la elección de las técnicas va a depender de las indicaciones clínicas y las condiciones del paciente. Los medios de contraste son:

- Bario

- Contrastes hidrosolubles ( Diatrizuato nombre técnico Gastrografín)

INDICACIONES

- En caso de sospecha de perforación de una úlcera se utiliza el contraste para ver la perforación y la fuga para este caso se usa el Diatrizuato y contraindicado el Bario, ya que el Diatrizuato se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal: el Bario en cambio, permanece mucho tiempo y produce la reacción del cuerpo (cuerpo extraño) y esto produce la formación de Glanulomas.

- En caso de sospecha de aspiración está indicado como medio de contraste y contraindicado el Diatrizuato, ya que éste es un contraste hiperomolar, esto hace atraer líquido; si el Diatrizuato pasa al pulmón atrae líquido y produce edema pulmonar.

- En caso de perforación esofágica, inicialmente se bebía Diatrizuato y si no había fuga se veía con Bario, pero actualmente es con Bario ya que éste en el mediastino, no causa daño.

CONTRASTES

- Contrastes hidrosolubles: Son menos radio-opacos (imágenes de peor calidad) por debajo del ángulo de TREIZ. El Diatrizuato no se ve (intestino delgado no vale el Diatrizuato). Para ver Colon se utiliza el Diatrizuato en casos de diverticulitis.

- Bario: Existen varias marcas en las que el compuesto elemental es el Sulfato de Bario tenemos varios tipos de Bario dependiendo de sus densidades y viscosidad. En estudios de rutina se utiliza Bario de baja densidad y baja viscosidad, en estudios de doble contraste se utiliza un Bario más denso y viscoso. Uno de los principales problemas de las preparaciones de contraste de Bario es la formación de grumos (floculación), esto queda feo, pierdes información, hace seudolesiones (puede dar imagen de úlcera).

INDICACIONES / BARIO

- Para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto gastrointestinal. - Obstrucción parcial del intestino delgado

CONTRAINDICACIONES / BARIO

- Perforación

- Obstrucción del intestino grueso (por vía oral)

INDICACIONES / DIATRIZUATO

- Perforación importante

- Obstrucción completa del intestino delgado

- Diverticulitis

- Diferencia del Ileon mecánico-dinámico

CONTRAINDICACIONES / DIATRIZUATO

- Aspiración

- Sospecha de comunicación entre el tubo digestivo y pulmón.






ESTUDIO CON CONTRASTE DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR (E.G.D.)

EXPLORACIÓN

- No malgastar tiempo intentando establecer diagnósticas con radioescopia.

- Conviene hablar con el paciente por dos motivos:

a) Enterarnos de lo que le pasa al paciente y poder ajustar la exploración

b) Ganarnos su confianza y así que mejore su colaboración

- Un principio básico es la Ley de la Gravedad que la utilizaremos para el Bario y aire

PASOS DE LA EXPLORACIÓN:

El enfermo debe venir en ayunas 12 horas antes. Se prepara un vaso de Bario con 10 gotas de dimeticona. ( para así evitar las burbujas en la papilla de Bario).

PROYECCIONES:

El estudio del esófago se hace bipedestación, y también en decúbitos oblicuos

- O.A.D. Oblicua anterior derecha, esto es, el enfermo se coloca con una angulación de unos 45 grados entre su plano coronal y el tablero de la mesa de Rx apoyando sobre éste el lado derecho del paciente y por consiguiente levantando el lado izquierdo. El enfermo coge el vaso de papilla con la mano izquierda, se le hace tragar el Bario y vemos por escopia como baja por el esófago y se hace tres placas:

1ª) Cuando pase el contraste

2ª) Cuando ha pasado y se ven los pliegues de la mucosa

3ª) Se da más contraste y dirigimos la atención al estómago y se hace una Rx de estómago de pie.


Este estudio del esófago se realiza pare ver patología: Varices esofágicas, Neoplasias, Acalasias, Espasmos, Divertículos, etc.

Se continúa haciendo el estudio del estómago. Se hacen:

-Una radiografía de conjunto de todo el estómago

-En posición oblicua posterior izquierda ( posición de nadador), esto es, el paciente mirando hacia la mesa con la mano derecha hacia los pies y la izquierda doblada debajo de la cara y con la rodilla izquierda también doblada. En esta posición se hacen cuatro placas:

1ª) una Rx ( radiografía) cogiendo fórmix

2ª) una Rx cogiendo el cuerpo

3ª) una Rx cogiendo el bulbo y marco duodenal

4ª) una Rx para descartar una posible hernia de hiato

-En posición O.A.D,se hace otra placa 24x30 seriada en cuatro:

lª) una Rx cogiendo fórmix, ahora se ve lleno de papilla

2ª) una Rx cogiendo cuerpo y antro, se ve lleno de aire


3ª) una Rx cogiendo bulbo y marco duodenal, se ve llenos de aire. Podemos ver los pliegues del estómago, para ello ponemos al enfermo en decúbito supino y rápidamente en O.A.D. y se hace otra Rx..

Para descartar una hernia de hiato se puede hacer, o bien, en O.P.D. (posición de nadador) y que tome la papilla, con una pajita, o bien, en decúbito supino y con la cabeza inclinada a la derecha. Se le da un sorbo y que lo trague; si en el esófago abdominal se ven más de cuatro pliegues, o si al nivel del hiato se unen pliegues paralelos, esto significa que hay una hernia.

DOBLE CONTRASTE

- Ventajas:

1.- La calidad de imagen es mejor

2.- Se pueden diagnosticar lesiones más precoces (para hacer el doble contraste se usan tabletas productoras de gas)

Ejemplo Esófago con doble contraste:

1.- Se le da una pastilla con agua, la suficiente para crear 500 cm3. de Dióxido de Carbono

2.- Se le da un traguito de Bario para que arrastre las partículas de pastilla y no dé seudolesiones

3.- Se le da en tragos cortos de 60 a 90 ml. de Bario así al tragar, en tragos cortos se abre el esfínter esofágico inferior y el gas refluye al esófago y vemos el contraste que forman el Bario y el gas.

PACIENTES PROBLEMÁTICOS

El paciente está demasiado enfermo para moverse o muy débil vamos a utilizar la ley de la gravedad para desplazar el Bario y el aire con las posiciones necesarias para demostrar bien la anatomía. Para evitar al paciente esfuerzos innecesarios y a nosotros mismos, deberemos realizar los mínimos movimientos posibles y de esta manera podemos hacer un estudio bastante aceptable.

* Distintas Posiciones para el Enfermo Débil:

1.- Con el paciente tumbado sobre el costado derecho le damos un bote de Bario con una pajita y así hacemos Rx de esófago y estómago.

2.- Le ponemos un poco más del lado derecho con lo que se rellena de Bario el bulbo y marco duodenal (hacemos Rx).

3.- Se tumba al enfermo boca arriba (supinación) y Rx de estómago.

4.- Se tumba sobre el costado izdo., así se llena de aire el antro, marco duodenal, bulbo y hacemos Rx.

5.- Le damos más Bario y en decúbito supino una Rx de conjunto. Así hemos realizado los mínimos movimientos posibles y un gran estudio.

* Pacientes Incapaces de beber Bario: Saber si es imprescindible el estudio o exploración. Si no puede beber del vaso ni con una pajita, se puede utilizar una jeringa y le inyectamos directamente el contraste. El riesgo es de aspiración.

ERRORES EN LA INTERPRETACIÓN

Malos estudios producen malos diagnósticos

a) El bario se puede mezclar con las heces y con el moco del colon y puede causar floculación del Bario y así aparecerán falsas imágenes. Puede ocurrir:

- Confundir el Bario Fleculado con lesiones

- Que el Bario oculte una lesión real

b) Pueden quedar manchas suspendidas de Bario y no deben confundirse con erosiones o úlceras






TRÁNSITO INTESTINAL

Se utiliza para ver la motilidad, peristaltismo y patología del intestino delgado, prestando mucha atención al paso de la válvula ileocecal. El enfermo debe venir en ayunas 12 horas antes, no debe ni siquiera tomar agua.

PROYECCIONES:

-Una Rx simple de abdomen para comprobar que está preparado, luego se le da un vaso de papilla con 10 gotas de dimeticona y se anota la hora en que se lo toma.

-A la media hora de haberse bebido la papilla se hace una Rx en decúbito prono.

-A los 45 ó 60 minutos, se le hace la segunda Rx en decúbito prono.

-A los 60 minutos aproximadamente de haber hecho la segunda Rx, se hace la tercera Rx y se comprueba si ha pasado la papilla la válvula ileocecal, ya que necesitamos ver el paso, si esto es así, se hace una placa y el enfermo se pone en O.A.D. para hacerle la Rx; si no se viera la válvula iliocecal, se comprime la zona o se le cambia de posición a O.A.I.


Este es el procedimiento del tránsito normal. Si fuera muy lento, se le manda al paciente que desayune algo sólido y líquido para así acelerar el peristaltismo intestinal y ver antes el paso de la válvula ileocecal. El paciente volverá al día siguiente para ver intestino grueso, por eso, se le manda con un vaso de papilla y una dieta con pocos líquidos; el vaso se tomara medio a las 5 de la tarde y el otro medio a las 12 de la noche. Al día siguiente al llegar el paciente al servicio se le hace:

-Una Rx en decúbito supino de conjunto

- Otra Rx de 35x35 seriada en dos para ver los ángulos esplénico y hepático






ENEMA OPACO

PREPARACIÓN PARA MÉTODO CONVENCIONAL y DE DOBLE CONTRASTE

Antes de la exploración radiológica, se tomará un envase de tres litros de solución evacuante en tres tomas, a las 24, 12 y 6 horas antes de la exploración. Los alimentos que se pueden tomar son los de una dieta sin residuos. la solución evacuante se podrá sustituir en caso de contraindicaciones por enemas de limpieza, siguiendo en cualquier caso con la dieta descrita anteriormente. A la exploración se asistirá 12 horas antes en ayunas.

ENEMA DE LIMPIEZA: La composición de este enema es de un litro y medio de agua tibia con un poco de sal común. El paciente deberá aguantar durante un cuarto de hora el enema dando giros sobre si mismo, de este modo el agua recorrerá todo el colón y podrá arrastrar las heces.



MÉTODO CONVENCIONAL:

Antes de realizar dicho estudio se realizará una simple de abdomen, en el caso de estar preparado, se irán haciendo las Rx a medida en que el intestino va rellenándose con la papilla baritada. Las proyecciones a realizar serán las siguientes:

-Lateral izquierda estricta para ver ampolla

-O.A.D. para ver recto y sigma

-O.A.I. para ver ángulo esplénico

-O.A.D. para ver ángulo hepático

-Un decúbito supino de relleno total de papilla

-Luego, una vez vaciada la papilla haremos un decúbito supino de mucosa. Se introducirá un poco de aire (si se puede) y haremos una Rx de conjunto en decúbito prono.



MÉTODO DE DOBLE CONTRASTE:

Antes de realizar el estudio haremos una simple de abdomen para comprobar que está preparado. Después preparamos el contraste, de la siguiente manera: Se coge en un sistema de Bario (Ba), que normalmente ya vienen preparados y sólo hay que añadirles agua. En caso de que el sistema de Ba no venga preparado, añadiremos a la bolsa del sistema un vaso de agua, tres vasos de sulfato de Ba y 20 gotas de dimeticona, ( con este último componente evitaremos la formación de grumos ). Se conecta a dicho sistema una sonda foley de 24 mm de diámetro, y una vez hecho esto, introduciremos al enfermo la sonda por vía rectal y con una jeringa, hinchamos el globo con 50 cc de aire. Se coloca la bolsa de Ba lo más alto posible para que el contraste baje por acción de la gravedad. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas semiflexionadas, a continuación el enfermo se colocará en decúbito prono para que pase hasta el ángulo hepático la papilla de Ba. En caso de que se observe que la papilla no cae al ciego, colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho.


Más tarde colocaremos la bolsa del sistema de Ba en el suelo y dejaremos que caiga la mitad de la papilla, después abriremos la bolsa del sistema para que se llene de aire, entonces es cuando comenzamos a meter aire en el intestino grueso, pisando la bolsa del sistema, así es como se logra el doble contraste. Una vez que se introduce el aire se pinza la sonda para que no se salga. Las proyecciones a realizar serán las siguientes:

-Lateral estricta, se verá ampolla

-O.A.D. para ver recto y sigma.

-Otra seriada en dos hacemos los ángulos, apoyando siempre el lado contrario al que queremos radiografiar. Para realizar ángulo esplénico, apoyaremos el lado derecho (O.A.I.) y para el ángulo hepático apoyamos el lado izquierdo (O.A.D.).

-Un decúbito supino de conjunto intestinal

-Un decúbito decúbito prono de conjunto intestinal

-Una placa en bipedestación

-Por último se realiza una lateral estricta izquierda, con aire pero sin globo. (Ampolla)






COLECISTOGRAFÍA ORAL Y BOYDEN

El día anterior a la exploración, dos comprimidos de POLIEU- TIN antes de comer y cenar para así evitar gases. El día antes de la exploración, cenará no después de las ocho de la tarde y a las nueve, se tomará diez comprimidos de COLBERINA. Después no deberá comer, beber y fumar nada hasta el momento de la exploración.

PROYECCIONES:

-Se empieza haciendo en una placa de 24x30 una Rx de vesícula para ver si la misma está contrastada, si es así, se le hace la prueba de BOYDEN para ver el funcionamiento de la vesícula.

-A los 40 ó 45 minutos se le hace otra Rx o corte tomográfico ( según el radiólogo).

Esto ha sido sustituido hoy en día por la ecografía, aunque a veces la pueden pedir.

NOTA: La COLEBRINA son diez comprimidos para un peso de 70 Kg., si el peso es superior, se tomará el doble.






COLANGIO TRANS-KHER.

Se utiliza para ver como ha quedado la zona vesicular después de la extirpación de la misma.

PASOS Y PROYECCIONES:

-Se pinza la sonda y con una jeringuilla se introduce suero fisiológico (diez ml) para limpiar la zona. (El tubo por donde introducimos el contraste tiene forma de T y se llama tubo de KHER).

-Se hace una Rx en vacío sin contraste en una placa, centrada más o menos a la altura del hígado para ver si hay aire en vías biliares.

-Se introduce contraste yodado (sombril 60% solución estéril) uno o dos cc, y se hace una placa también centrada en el hígado.

-En el estudio radiográfico es interesante ver como desemboca al duodeno el colédoco para ver si hay algún posible cálculo, se hace otra Rx para ver esto. (O.A.D.).

-Al final hacemos una Rx de conjunto para ver árbol biliar completo, si no se rellenan los hepáticos con el contrate, pondremos al enfermo en Trendelemburg para que por la gravedad se rellenen.

Una vez que la zona vesicular está bien se le opera al enfermo para quitarle este tubo de KHER.




ENDOSCOPIA RETRÓGRADA COLANGIO PANCREÁTICA (E.R.C.P).

Se introduce el endoscopio por el endoscopista hasta el duodeno a la altura de la papila de Water, una vez ahí del endoscopio sale un catéter que se introduce por el colédoco o por el Wirsung (según mande la petición de que es lo que se quiere ver). Una vez que el catéter se introduce en la papila de Water, se inyecta contraste iodado. El técnico en radiodiagnóstico, bajo control radioscópico, informa si se rellena el colédoco o Wirsung. Si se ha introducido el contraste por donde la vía que dice el diagnóstico se harán las placas oportunas . Si se ve algún cálculo en las vías biliares o pancreáticas se procede a hacer una papilotomía, que consiste en hacer unos cortes verticales en la papila de Water para que ésta se abra y el cálculo caiga al duodeno por su propio peso, se utiliza un minibisturí para cortar y para cauterizar. Todas las placas realizadas en esta exploración se hacen tal cual está el enfermo (O.P.D.).